弁護士法人四ツ橋総合法律事務所代表弁護士の植松康太です。

この動画では、歯科医院の経営、特に自由診療を多く扱う場合にとても重要でありながら、正確に理解されていないことも多い「混合診療」について、その内容を解説したうえで、例外的に認められる場合、及び、注意すべき点をお伝えします。

厚生労働省は、保険診療と保険外診療を併用するいわゆる「混合診療」を原則として禁止し、これに該当する場合は全体について自由診療として扱うとしています。

厚生労働省は、混合診療を禁止する理由として、
本来は保険診療により一定の自己負担額において必要な医療が提供されるにもかかわらず、患者に対して保険外の負担を求めることが一般化することで患者の負担が不当に拡大するおそれがあること、及び、安全性、有効性等が確認されていない医療が保険診療と併せ実施されることで、科学的根拠のない特殊な医療の実施を助長するおそれが生じることをあげています。

もっとも、混合診療にも例外が認められており、保険外併用療養費として評価療養と選定療養がそれに該当します。

評価療養とは、保険導入のための評価を行うものであり、

• 先進医療
• 医薬品、医療機器、再生医療等製品の治験に係る診療
• 薬事法承認後で保険収載前の医薬品、医療機器、再生医療等製品の使用
• 薬価基準収載医薬品の適応外使用
  （用法・用量・効能・効果の一部変更の承認申請がなされたもの）
• 保険適用医療機器、再生医療等製品の適応外使用
  （使用目的・効能・効果等の一部変更の承認申請がなされたもの）

が列挙されています。
これに該当するかどうかは、医療機関からの申請を受けた先進医療会議が審査を行い、認められた医療に限り実施が認められています。

選定医療とは、保険導入を前提としないものであり、歯科医院に関係するものとしては、

• 金合金などの使用
• 金属床総義歯
• 小児う触の指導管理
• 予約診療
• 時間外診療

などがこれに該当します。

保険外併用療養費を患者様から徴収する際の要件などの詳細は、「「療担規則及び楽担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について」という通知に定められています。
多くの歯科医院で導入されている予約診療についても1日の診療数などが定められていますので保険外併用療養費を請求する際には一度、詳細を確認されることをお勧めします。

次に、保険外併用療養費以外にも混合診療に該当しない場合についてご説明します。多くの歯科医院が扱っている自由診療に密接に関わってくる内容となります。
厚生労働省は、「保険（医療）給付と重複する保険外負担の是正について」という通知のなかで、「保険(医療)給付と重複する「サービス」又は「物」については、その名目の如何を問わず患者から費用を徴収することは認められない」と規定し、「保険(医療)給付と重複する「サービス」又は「物」とは、原則として治療(看護)行為及びそれに密接に関連した「サービス」又は「物」をいう」としています。
言い換えれば、治療(看護)行為及びそれに密接に関連した「サービス」又は「物」でない場合には、患者様から費用を徴収できることになります。

では、どのような場合に費用を徴収できるのか。
その具体例を挙げているのが、「療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱いについて」という通知です。
自由診療を行う歯科医院にとってはこの通知がとても重要な内容となってくるので正確な理解が必要です。

混合診療における注意点

①病院が異なっていれば混合診療に該当しない。

治療する疾病または負傷が同一であれば混合診療に該当します。結果として保険診療で受診した病院分も自由診療となります。

②保険診療と自由診療のカルテを分ければ混合診療に該当しない。

カルテが同一かどうかではなく治療する疾病または負傷が同一であるのかどうかが判断の基準となるので混合診療に該当することになります。

③受診の日時が離れていれば混合診療に該当しない。

治療中の疾病または負傷に対する一連の医療行為と判断されれば混合診療となり全体が自由診療となります。

ここまでお話してきましたが、実際の医療行為が「治療中の疾病または負傷に対する一連の医療行為」に該当するのかどうかは、慎重な判断が必要な極めて微妙なものといえます。

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最後までご視聴いただき、ありがとうございました。